אי יציבות של הכתף

מהי אי יציבות של הכתף? 

אי יציבות של הכתף הוא מצב בו סובל המטופל מפריקות חוזרות ונשנות של מפרק הכתף, לא תמיד מדובר בפריקה מלאה, לעיתים תתכן תחושה של תת פריקות חוזרות.

מפרק הכתף מהווה את מקום המפגש בין ראש עצם הזרוע-ההומרוס ובין עצם השכם- הגלנואיד.

במפרק עצמו משתלבת עצם הזרוע אל תוך “מכתש” שקוע בעצם השכם, הקרוי גלנואיד.

בפריקה של הכתף , למעשה ראש ההומרוס יוצא ממקומו ומאבד את המגע עם פני השטח של משטח הגלנואיד. מקובל לתאר מצבים או דרגות שונות של פריקה-

• תת-פריקה – היפרדות חלקית של עצם הזרוע מהגלנואיד, לרוב החזרה למקום היא ספונטנית. במצבים אלו המטופל חש שמפרק הכתף כמעט יוצא ממקומו ללא פריקה מלאה.
• פריקה מלאה – היפרדות מלאה של עצם הזרוע מהגלנואיד. במקרה זה לרוב נדרש טיפול רפואי לצורך החזרת המפרק למקומו.

מהם הגורמים לאי יציבות של הכתף? 

על פי המתועד בספרות הרפואית כיום, מצב של אי יציבות של הכתף יכול להיגרם משתי סיבות מרכזיות:

• לאחר פריקה ראשונה  כתוצאה מנפילה או פציעה. ככל שהפריקה הראשונית התרחשה בגיל צעיר יותר, כך עולה ההסתברות לפריקות חוזרות ונשנות בהמשך .
• תתכן אי יציבות ללא חבלה ברורה , או לאחר חבלה מינורית יחסית, כאשר ברקע קיימת גמישות יתר של המפרקים.
• ישנו סוג נוסף נדיר יותר והוא מצבים של פריקה רצונית או הרגלית, בו המטופל עצמו, מסיבות שונות, גורם לפריקה של המפרק. כאן הטיפול הנו לרוב שמרני -על ידי המנעות מפריקות וחיזוק שרירים.

המצבים הללו שונים במהותם ולעיתים נדרש טיפול שונה ומותאם לכל מצב .

בכדי להימנע מפריקות חוזרות ונשנות במצב של אי יציבות של הכתף, חשוב מאוד לחזק את שרירי הכתף, המספקים תמיכה ומסגרת למפרק כולו. כמו כן, חשוב לבצע חימום כנדרש לפני כל פעילות גופנית, ולהימנע מספורט המערב מגע תוך הפעלת כוח. 

כיצד מטפלים במצב של אי יציבות של הכתף? 

במצב החריף של פריקה מלאה- הפעולה הראשונה הנדרשת היא להחזיר את מפרק הכתף למקומו. רצוי ומומלץ לבצע פעולה זו על ידי אנשי צוות רפואי בעלי ידע וניסיון ולא לנסות להחזיר את המפרק באופן עצמוני. רצוי לפנות לטיפול רפואי מוקדם ככל הניתן על מנת לבצע צילומים ולאשר את האבחנה של פריקה של הכתף וכן לבצע החזרה של המפרק בתנאים הנכונים, תחת שליטה מלאה תוך הפחתת כאב .  פעמים רבות פעולה זו תתבצע בחדר המיון בעזרת טשטוש על מנת להפחית כאב וכן על מנת לקבל הרפיה טובה של השרירים, לצורך הקלה על פעולת ההחזרה.

לאחר פריקה ראשונה והחזרה של הכתף, יש לקבע במתלה למשך כ 3- שבועות ולאחר מכן יש להתחיל בטיפולי פיזיותרפיה.

החזרת המפרק למקומו לאחר פריקה מהווה מעין עזרה ראשונה, אך אינה מהווה טיפול באי היציבות, שתמשיך להסתמן כפריקות נוספות בעתיד.

את הטיפול באי היציבות עצמה נהוג לחלק לשני סוגי טיפול, שהראשון ביניהם הוא הטיפול השמרני. הטיפול השמרני מבוסס על חיזוק שיטתי של שרירי הכתף, התאמת אורח החיים, הימנעות מגורמי סיכון לפריקת הכתף וכן נטילת תרופות אנטי דלקתיות במידה ויש צורך. במקרים רבים, טיפול זה מאפשר למטופל להימנע מפריקות חוזרות של הכתף על אף שהבעיה האנטומית במפרק הכתף עודנה קיימת.

כאמור, במידה ובהמשך ישנן פריקות חוזרות מלאות או תת פריקות עם תחושת אי יציבות של הכתף, לרוב אז נדרשת התערבות ניתוחית לייצוב מפרק הכתף.

 מהו ניתוח לתיקון אי יציבות של הכתף וכיצד הוא מבוצע? 

ניתוח לתיקון אי יציבות של הכתף מיועד לתקן את הפגיעה במבנים המייצבים  בכתף, ולהסדיר את החיבור בין עצם הזרוע והגלנואיד.

הניתוח עשוי להשתנות בין מטופלים שונים בהתאם לנזק הקיים במפרק הכתף. הניתוח יכול לכלול מרכיבים שונים בהתאם לסוג ומאפייני הפגיעה בכתף, החל מתפירה של מבנים מייצבים, דרך בניה וחיזוק של מבנים גרמיים מייצבים ועד למצבים קיצוניים באנשים מבוגרים בהם לעיתים אף נדרש ניתוח החלפת מפרק כתף.

ראשית, האבחנה של אי היציבות ובעיקר הגורם לכך, מתבססת על אנמנזה מדויקת. הרופא יבקש לדעת כיצד החלו האירועים של הפריקות ובאיזה גיל הייתה פריקה ראשונה, האם נזקק להחזרה בחדר המיון או חזרה ספונטנית, מהי תדירות הפריקות ובאיזה נסיבות.

לאחר מכן יבצע הרופא בדיקה גופנית מקיפה לרבות מבחנים לגמישות יתר ומבחנים ליציבות הכתף- מבחן חרדה ומבחן רה לוקציה, מבחן מגירה , מבחן Load and Shift .

בהמשך ולפני החלטה על ביצוע הניתוח, מתבצע אבחון מדויק של הבעיה באמצעות בדיקות הכוללות צילומי רנטגן, בדיקת אולטראסאונד, בדיקת CT וכן בדיקת כתףmra  ארתרוגרפיה של הכתף , במהלכה מוזרק חומר ניגוד לתוך מפרק הכתף ולאחר מכן מתבצעת בדיקת MRI .

בהתאם לממצאים ולהיקף הבעיה יחליט הרופא האם לבצע ניתוח, ובאיזה שיטה-  בשיטת הארתרוסקופיה או באמצעות ניתוח כתף פתוח. 

הממצאים והנזקים לאחר פריקה של הכתף יכולים להיות רבים ומגוונים ולעיתים מספר נזקים במשולב. הנזקים הנפוצים אופייניים לאחר פריקות של כתף-

• נזק ללברום הקדמי של הכתף ממצא הנקרא “בנקרט”- Bankart Lesion  ,
• פגיעה בלברום קדמי יחד עם פגיעה בעצם של הגלנואיד בחלקה הקדמי – נקרא “בנקרט גרמי”- Bony Bankart .
• פגיעה בראש עצם הזרוע- ההומרוס-שבר דחיסה של הראש הנקרא “היל זקס”- Hill Sachs Lesion .
• במצבים פחות שכיחים, בפריקות בגיל מבוגר , לרוב מעל לגיל 60, ממצא אופייני הוא קרע גדול בגידי השרוול המסובב שגורם לאי יציבות של הכתף.

אלו הם רק חלק מהממצאים שיתכנו לאחר פריקה של הכתף.

כאמור בהתאם לממצאים השונים יחליט הרופא באם יש מקום לטיפול ניתוחי ובהתאמת שיטת הניתוח לבעיה.

ייצוב קדמי ארתרוסקופי- תיקון בנקרט- Bankart Repair

ניתוח בשיטת הארתרוסקופיה של הכתף, מבוצע תחת הרדמה כללית , ובמסגרתו מבוצעים מספר חתכים קטנים, דרכם מחדיר הרופא סיב אופטי למפרק הכתף וכן כלי ניתוח זעירים לצורך אבחנה ותיקון המבנים המייצבים. לרוב בניתוח הארתרוסקופיה יבוצע תיקון של מבנה הקרוי לברום קדמי. ניתוח זה מכונה תיקון על שם בנקרט – Bankart Repair  . הלברום נתפר למקומו בעזרת עוגנים זעירים עם חוטי תפירה המשמשים לתפירה וחיזוק של הלברום והרצועה הקדמית של הכתף.

לאחר הניתוח נדרש קיבוע במתלה מקבע כתף , עם חגורה סביב הכתף, למשך של כ 3 שבועות ולאחר מכן המשך מתלה בלבד ל 3 שבועות נוספים. בימים הראשונים שלאחר הניתוח צפוי המטופל לחוש כאבים במקום, איתם ניתן להתמודד באמצעות משככי כאבים סטנדרטיים. לאורך תקופת ההחלמה הראשונית מומלץ לישון על הגב או על צד הגוף השני, וכן יש להימנע מהפעלת הכתף גם לפעולות פשוטות כמו לבישת בגדים, אכילה וכדומה, בעיקר להימנע מתנועת סיבוב חיצוני של הכתף מעבר למנח ניטרלי.  

בהמשך, יש לבצע טיפולי פיזיותרפיה בהתאם לפרוטוקול ייעודי. בסה”כ השיקום מניתוח כזה נמשך כ 3-6 חודשים. אחוזי ההצלחה מניתוח זה גבוהים ולרוב קיימת חזרה מלאה לתפקוד לרבות פעילות גופנית ופעילות ספורט.

ייצוב קדמי גרמי Latarjet

ניתוח בגישה פתוחה מתאים יותר לטיפול בו היקף התיקון הנדרש הוא נרחב יותר ודורש גישה טובה יותר למפרק. לרוב בניתוח זה מתבצע תיקון של פגם גרמי או שבר בקדמת הכתף הנגרם כתוצאה מהפריקה. בשיטה זו לעיתים נלקחת חתיכת עצם ממקור אחר (זיז הקורקואיד של עצם השכם יחד עם הגידים המחוברים אליה) והיא משמשת לייצוב קדמי של הכתף- ניתוח הנקרא Bristow-Latarjet . העצם מקובעת למקומה לרוב בעזרת ברגים מתכתיים.

לאחר ניתוח פתוח, נדרש קיבוע במתלה למשך כ 4-6 שבועות ולאחר מכן שיקום בפיזיותרפיה בהתאם לפרוטוקול ייעודי לניתוח.