קרעים במניסקוסים בברך

מניסקוס – בעברית סהרון, על שום צורתו, צורת סהר.

המניסקוס עשוי מרקמה סחוסית-פיברוטית –Fibricartilage , מכיל מים ורקמת קולגן (סוג 1). סידור סיבי הקולגן בצורת שתי וערב מקנה למניסקוסים גמישות ואלסטיות הנדרשת לצורך תפקודם.  קיימים בברך שני מניסקוסים- מניסקוס מדיאלי –פנימי -המכסה כמחצית מפני השטח הפרקי הטיביאלי ומניסקוס לטרלי –חיצוני המכסה כשני שליש מפני השטח.

המניסקוסים משמשים כבולם זעזועים, עוזרים בפיזור שווה יותר של העומס בברך, מסייעים בייצוב משני של הברך עקב מתן צורה קעורה למשטח הפרקי של עצם השוק- משטח טיביאלי – וכן מסייעים בשינוע הנוזל לכל חלקי הברך לצורך הזנת מבני הברך והסחוס. 

ציור של ברך עם מניסקוסים.

כיצד נגרם קרע למניסקוס?

קרע במניסקוס הוא תופעה שכיחה למדי, באנשים העוסקים בפעילות ספורט וגם באנשים שאינם ספורטאים. הסיבה לכך, היא מיקומם ותפקידם בברך החושף אותם לעומסים בעיקר בעת פעילות של סיבוב הברך ושינויי כיוון.

הקרעים במניסקוס מחולקים לקרעים על רקע חבלה – כלומר קרע טראומטי, לרוב באנשים צעירים יותר ולקרעים על רקע ניווני ותהליך שחיקה של הברך, הקיים בקבוצת גיל מבוגרת יותר. ככלל, הטיפול וההתייחסות לשני הסוגים של הקרעים שונה במהותה. בקרעים על רקע טראומטי לרוב הטיפול המתבקש הינו ניתוחי , בעוד בקרעים על רקע ניווני לרוב יעשה ניסיון ממושך למצות טיפול שמרני.  

קרע על רקע חבלה לרוב נגרם בעקבות חבלה סיבובית ושינוי כיוון של הברך. פעמים רבות, יתאר המטופל כאב חד בברך, וכעבור מספר שעות עד ימים תופיע נפיחות בברך עם תפליט והחמרה בכאבים.

לעיתים מדובר בחבלה קלה לברך המתרחשת תוך כדי פעילות אינטנסיבית של ספורט או משחק או לעיתים תוך כדי עבודה , עד כי לא תמיד המטופל זוכר בוודאות את אירוע החבלה.

לעיתים ישנם מצבים בהם לאחר חבלה סיבובית לברך קיים כאב והגבלה ביישור של הברך- מצב המכונה “ברך נעולה” . זהו מצב בו קיימת הגבלה בעיקר ביישור של הברך ועקב כך קיים כאב וקושי ניכר ביישור של הברך ובנשיאת משקל Extension Block . נהוג להבדיל זאת ממצבים של הגבלה הן ביישור והן בכיפוף – המכונה Pseudolocking  , זהו מצב הנגרם על רקע הכאבים ולא על רקע הפרעה מכנית.

הקרע הניווני לעומת זאת, לרוב לא נגרם על ידי חבלה ברורה כלשהי. מדובר לרוב במטופלים בעשור החמישי והשישי לחיים, אשר חשים בהופעה של כאב הדרגתי בברך שהולך ומחמיר עם הזמן. בחולים אלו לרוב קיים תהליך של שחיקה של הסחוסים בברך וכחלק מתהליך השחיקה הכללי, קיים גם קרע נווני של המניסקוסים. במצבים אלו, לא תמיד טיפול ניתוחי במניסקוס יפתור את בעיית הכאב שכן מדובר בתהליך של שחיקה אשר לא ניתן לתיקון.  על הרופא, להפעיל שיקול דעת זהיר על מנת לנסות ולברר מהו מקור הכאבים בברך ועל מנת לוודא באם יש התוויה להתערבות .

צורות של קרע במניסקוס:

קרעים במניסקוס מאופיינים גם על ידי צורת הקרע. קיימים קרעים אורכיים לאורך המניסקוס, כאשר  לעיתים תתכן תזוזה של החלק הפנימי הקרוע למרכז הברך ובכך נגרמת נעילה של הברך. קרע כזה מכונה קרע “ידית דלי” והוא בעל מאפיינים ייחודיים הן מבחינה קלינית והן מבחינת הטיפול. קרע מסוג “ידית דלי” יכול לגרום לנעילה של הברך.

קיימים קרעים לרוחב המניסקוס- קרע רדיאלי, קרע בצורת “מקור תוכי” , קרע מתלה- עם יצירת חלק חופשי של מניסקוס Flap Tear , קיים קרע מסוג הוריזונטלי המכונה קרע “פיתה” Pitta Bread , כמו כן קיימים קרעים מורכבים במספר מישורים שונים .

רוב הקרעים  על רקע נווני הם קרעים מורכבים במספר מישורים עם מרכיב של קרע הוריזונטלי.

ציור של סוגי קרעים במניסקוסים

תופעות ותסמינים של קרע במניסקוס:

  • כאבים בעת נשיאת משקל ותנועות סיבוביות של הברך.
  • נפיחות של הברך.
  • רגישות ניכרת בתנועות הכיפוף של הברך.
  • נעילה של הברך- יתכן לסירוגין.
  • דלדול של שרירי הירך- עקב מיעוט שימוש והקלת עומס על הברך על רקע הכאבים .
  • כאבים בעת ביצוע פעילות גופנית.

אבחנה של קרע במניסקוס:

האבחנה של קרע במניסקוס מתבססת על אנמנזה מדויקת- הרופא יבקש לקבל את התיאור המפורט החבלה, במידה והיתה כזו, את פרטי התלונות של המטופל, סוגי הטיפול שקיבל עד כה.

בנוסף, יבצע הרופא בדיקה גופנית מקיפה ובדיקה ממוקדת לברך. קיימים מבחנים רבים בבדיקה גופנית לשם אבחנה של חשד לקרע במניסקוס.

באופן כללי, בדיקה גופנית באורתופדיה מבוססת על מבחנים הנקראים מבחנים פרובוקטיביים, המיועדים להפיק את הכאב והרגישות המתאימה, וזאת על מנת להגיע לאבחנה נכונה.

מבחנים נפוצים בבדיקה גופנית  לקרע של מניסקוס כוליים בין היתר – מבחןBounce Home  , מבחן מקמורי McMurray Test , מבחן טחינה של אפלי Apley Grind Test, מבחן טסלי Thessaly , רגישות במרווח פרקי.

בהתאם לממצאים באנמנזה ובבדיקה גופנית יפנה הרופא את המטופל לבדיקות הדמיה מתאימות.

הדמיה-

צילום רנטגן של הברך- על אף שבצילום רנטגן לא מאובחן קרע במניסקוס יש לו חשיבות רבה לאבחן ממצאים נוספים בברך, לרבות שינויים שחיקתיים, נוכחות של גופים חופשיים, שברי תלישה המחשידים לפגיעות נוספות וכדומה.

אבחנה של קרע מניסקוס לרוב מאושרת באמצעות בדיקת . MRI יש לציין, כי לבדיקת MRI יש ערך רק בנוסף לאנמנזה ולבדיקה הגופנית וכאשר קיימת התאמה בין הממצאים. כיום, עקב זמינות גבוהה יותר של הבדיקה, השימוש בה נעשה נפוץ ולמעשה כמעט תמיד לפני ניתוח תתבצע בדיקת MRI .

MRI קרע ידית דלי של מניסקוס מדיאלי - סימן DOUBLE PCL SIGN

טיפול בקרע של מניסקוס:

לעיתים בקרעים שהם קטנים ויציבים ניתן לטפל בקרע מניסקוס באופן שמרני – על ידי מנוחה, קירור מקומי בשלב המידי, הקלה בעומס ובהמשך טיפולי פיזיותרפיה לשיפור התנועה וחיזוק שרירי הירך. כאמור בקרעים קטנים ויציבים -הטיפול השמרני עשוי להיות מוצלח. הדבר נכון בעיקר בקרעים על רקע ניווני.

בקרעים גדולים יותר, לא יציבים- לרוב הטיפול הנו טיפול ניתוחי.

כאמור, הטיפול הניתוחי מבוצע בעזרת ארתרוסקופיה, כאשר במהלך הניתוח תתבצע כריתה חלקית של החלק הקרוע במניסקוס או לחלופין, במידה וניתן תתבצע תפירה של המניסקוס.

כריתה חלקית- הסרה של החלק הקרוע במניסקוס, עד לשוליים יציבים,  תוך השארת שאר המניסקוס. בכריתה של החלק הקרוע, למעשה מוסר המכשול המכני המפריע לתנועה והגורם לכאב, וכתוצאה מכך  לרוב יש להקלה בכאבים, שיפור בתנועה ובתפקוד. המנתח ישתדל במהלך הניתוח להסיר רק את החלק הקרוע שאינו מועיל מבחינה תפקודית, תוך שימור שייר מניסקוס גדול ככל הניתן.

יש לדעת כי, על פי הספרות הרפואית, כריתה חלקית של מניסקוס מהווה גורם סיכון להופעה של שינויים שחיקתיים בברך בטווח הרחוק. יחד עם זאת, באין ברירה אחרת, יש להסיר את החלק הקרוע אשר ממילא אינו ממלא את ייעודו בהגנה על הברך.

במצבים בהם מתקיימים תנאים מתאימים- ינסה המנתח לתפור ולשמר את המניסקוס.

יש לזכור כי תפירה של מניסקוס לא תמיד מצליחה, וקיים סיכוי גבוה יותר לחוסר איחוי של הקרע. קיים סיכוי גבוה יותר לניתוח חוזר -בעד 20% מהמקרים בחלק מהמחקרים, וזאת לעומת עד כ 5% בכריתה חלקית.  זאת ועוד, השיקום לאחר ניתוח תפירה של מניסקוס מורכב יותר וארוך יותר. נדרשת תקופה של שימוש בקביים והפחתה של עומס על הברך ואי נשיאת משקל למשך כ 4-6 שבועות. אי לכך, ניתוח לתפירה של המניסקוס יבוצע רק בהתקיים תנאים טובים ומתאימים להצלחה וזאת על מנת להפחית את הצורך בניתוח חוזר.

תנאים לתפירת מניסקוס  כוללים-

  • קרע טרי.
  • גיל צעיר .
  • קרע אורכי(ורטיקלי) במניסקוס המתאים לתפירה.
  • קרע לא גדול מידי- 1-1.5 ס”מ , הינו גודל אידאלי אך תתכן תפירה גם בקרעים גדולים יותר.
  • קרע באזור בו יש אספקת דם טובה למניסקוס. אספקת הדם למניסקוס מגיעה מהפריפריה למרכז, ולכן ככל שהקרע יהיה יותר פריפרי (קרוב למעטפת המפרק), הסיכוי להצלחה של תפירה עולה (אזור הנקרא אדום-אדום או אדום-לבן יכולים להתאים לתפירה בהצלחה).  
  • מצב ייחודי נוסף הוא בעת שחזור של רצועה קדמית צולבת. תפירה של מניסקוס יחד עם  שחזור רצועה צולבת, מניבה תוצאות טובות באחוזים גבוהים.

לתפירה של מניסקוס יש שיטות שונות לפי העדפה של המנתח- שיטה של העברת התפרים מבחוץ פנימה על ידי מחט- Outside-In , שיטה של  העברת מחט מתוך המפרק החוצה –Inside-Out , שימוש בעוגנים או תפירה מלאה בשיטה של All-Inside .

תמונה עם קרע מניסקוס מודגם עם מכשיר PROBE .

לאחר תפירה של המניסקוס

שיקום לאחר ניתוח:

לאחר ניתוח כריתה חלקית לרוב מותרת נשיאת משקל על הרגל באופן מידי,  כדאי להשתמש בקביים בימים ראשונים להקלה על העומס ונשיאת משקל על מנת להפחית כאב.  כעבור כ 7-10 ימים יוסרו התפרים. ניתן להתחיל בהפעלה של הברך באופן מידי. יש לבצע טיפולי פיזיותרפיה חיזוק שרירים ושיפור טווח התנועה. לרוב, החלמה עד לתפקוד יומיומי תקין אורכת כ 4-6 שבועות בממוצע. יש לזכור כי זמני ההחלה הם משוערים ולעיתים יתכנו זמני החלמה ארוכים יותר.

במידה ובוצעה תפירה של המניסקוס- השיקום אורך ומורכב יותר. לרוב יש הוראה להימנע מנשיאת משקל תוך שימוש בקביים למשך כ 4-6 שבועות ורק לאחר מכן מותר להתחיל לשאת משקל באופן הדרגתי. עובדה זו גורמת להארכת זמן השיקום עד לתפקוד מלא.

pic19
דילוג לתוכן