תיקון קרע בשרוול המסובב

גידי השרוול המסובב הם קבוצה של גידים המתחברים בנקודות שונות בראש עצם הזרוע-הומרוס- במפרק הכתף. הגידים נקראים- סבסקפולריס Subscapularis, סופראספינטוס Supraspinatus,  אינפראספינטוס Infraspinatus וגיד הטרס מינורTeres Minor .
לכל אחד מהגידים יש תפקיד בביצוע תנועה עיקרית אחרת של הכתף, כמו למשל סיבוב פנימי על ידי הסבסקפולריס, סיבוב חיצוני על ידי האינפראספינטוס וטרס מינור .
מעבר לתפקידם בתנועה של הכתף, גידי השרוול המסובב מהווים חלק מהמייצבים הדינמיים של הכתף, ובעיקר מסייעים לשמור את ראש הזרוע במיקום מרכזי מול המכתש-הגלנואיד של עצם השכם במהלך כל טווח התנועה של הכתף, וזאת במשולב ובתאום עם הפעולה של שאר השרירים של הכתף,כמו הדלתואיד.
קרע באחד הגידים של השרוול המסובב עשוי לגרום לכאבים והגבלה משמעותית של יכולת התנועה של הכתף. במידה ומדובר בקרע גדול, של מספר גידים, ראש ההומרוס , לא נשמר במיקום המרכזי במפרק, ועם הזמן תתכן גם שחיקה של המפרק עקב קרע בגידים,  עד כדי צורך אף בהחלפה של הכתף.

מהן הסיבות לקרע בשרוול המסובב של הכתף?

קרעים בגידי השרוול המסובב נחלקים לשני סוגים על פי הגורם לקרע. הקרע הנפוץ יותר הוא קרע על רקע שינויים ניווניים של הגידים. שכיחות קרע מסוג זה, עולה עם הגיל. בספרות הרפואית מתוארת שכיחות גבוהה מאוד של קרעים, גם באנשים א-סימפטומטיים (ללא הסתמנות קלינית וללא כאבים) בקבוצת הגיל המבוגר החל מעשור 6 לחיים ואילך. הסיבה לכך, נעוצה בעיקר בעובדה כי קיימת אספקת דם עניה לגידי השרוול המסובב. בנוסף, פעולה חוזרת ונשנית של תנועות הכתף ועומס על הכתף, גורמת לתהליך של שחיקה של הגיד עקב שימוש חוזר ומיקרוטראומה מתמשכת, עד שנוצר קרע בגיד. כחלק מתהליך זה, יש להזכיר תסמונת הנקראת- תסמונת הצביטה.

תסמונת הצביטה Impingement Syndrome  כגורם לקרעים בגידי השרוול המסובב

תסמונת הצביטה תוארה כמצב קליני בו למעשה גידי השרוול המסובב “נצבטים” או משתפשפים בפני השטח התחתונים של עצם האקרומיון, עקב כך נגרם גירוי ותהליך דלקתי של הגיד אשר בסופו יכול גם לגרום לקרע של הגיד.

תסמונת זו תוארה כבר לפני שנים רבות מאוד. בשנות השבעים תאר  ד”ר Neer את התסמונת ביתר פירוט ולמעשה בכך תרם וקידם את הבנת הנושא . במשך שנים רבות, הייתה תאוריה זו שלטת ונחשבה לאחד הגורמים העיקריים לקרעים בגידי השרוול המסובב. יחד עם זאת, עם שכלול אמצעי ההדמיה לרבות אמצעים דינמיים, מסתבר שתפקיד  ה”צביטה” ביצירה של קרע בגידים, אינו כה דומיננטי כפי שסברו בעבר וקיימים קרעים רבים שאינם מתאימים לתאוריה זו. עדיין, הצגתה והבנתה של התסמונת תרמה רבות וקידמה מאוד את נושא הטיפול בדלקות וקרעים בגידי השרוול המסובב.

כאמור, קרעים על רקע ניווני שכיחים בגיל מעל ל 60.

קבוצה שניה של קרעים היא קרע על רקע טראומה וחבלה ברורה לכתף. לרוב מדובר בקבוצת גיל של מטופלים צעירים, לרוב בגיל מתחת ל 50 שנים. במצבים אלו, לרוב , מדובר בגיד בעל איכות טובה, אשר עדיין לא עבר שינויים ניווניים ניכרים, והסיבה לקרע היא החבלה שגרמה לכך. לרוב, מדובר בחבלה של נפילה מגובה עם יד פשוטה לפנים, חבלה בתאונות דרכים, וכן עקב הרמת משאות כבדים באופן פתאומי.  לאור העובדה כי לרוב מדובר בגיד שהוא חיוני, הגישה הטיפולית במקרים אלו היא שונה בתכלית וכאן השאיפה היא להגיע לתיקון הקרע בהקדם.

דרגות הקרע:

בנוסף לחלוקה של הקרעים על רקע הגורם, יש חשיבות, מבחינת הגישה הטיפולית,  גם לחלוקה על פי דרגת הקרע- חלקי, מלא או קרע המוגדר כקרע מסיבי.

קרע בעובי חלקי

קרע חלקי הוא קרע בו הגיד נקרע רק בחלק מעוביו של הגיד, ואינו חודר לשני פני השטח של הגיד בו זמנית , כלומר קיימים סיבי גיד שהם עדיין המשכיים ומחוברים לראש הזרוע. יתכן קרע חלקי בצד המפרקי של הגיד או בצד החיצוני-בורסלי של הגיד. מאחר ובקרע חלקי עדיין קיימים סיבי גיד המשכיים, עיקר ההסתמנות של קרע חלקי היא הופעה של כאבים במהלך התנועה ופחות הסתמנות של חולשה וחוסר תפקוד.

קרע כזה לרוב נגרם על רקע ניווני, אך יתכן גם על רקע חבלה. למעשה קרע חלקי מהווה שלב ראשוני והתחלתי של קרע אשר יכול להתקדם גם לקרע מלא של הגיד. חשוב לציין, כי פעמים רבות קרעים חלקיים הם ממצא אשר מאובחן באופן מקרי ולא תמיד יש לכך חשיבות קלינית. יתרה מכך, כל עוד הקרע הינו עד כמחצית עובי הגיד, לרוב ניתן לנסות לטפל בכך באופן שמרני. במידה והקרע הוא מעל למחצית עובי הגיד, עולה הסיכוי להתקדמות של הקרע לעובי מלא,  ואז יש מקום לשקול התערבות ניתוחית לתיקון.

קרע בעובי מלא

קרע מלא הוא קרע בו סיבי הגיד נקרעים לכל עוביו של הגיד, והקרע נמשך וחודר אל פני השטח הפרקיים  ואל פני השטח בצד הבורסלי של הגיד, ומכאן מוגדר כקרע בעובי מלא. כך, הגיד למעשה התנתק לחלוטין מנקודת החיבור שלו. במצב זה יחוש המטופל בכאבים ובעיקר הגבלה משמעותית יותר עם חולשה ברורה של פעולת הכתף.

בתמונה - קרע מלא במהלך ניתוח תיקון כפי שנצפה בארתרוסקופיה

קרע מסיבי 

קרע מסיבי לרוב מוגדר כקרע המערב מספר גידים שנפגעו, או קרע גדול וניתוק מוחלט של הגיד ובעיקר עם נסיגה משמעותית של הגיד מנקודת החיבור שלו לראש הזרוע (רטרקציה) . בסוג קרע כזה, הגיד או הגידים הקרועים מאבדים למעשה את יכולת התפקוד , ולכן נגרמת פגיעה ניכרת ביכולת התפקוד של הכתף. קרע כזה יכול להסתמן בעיקר כחולשה בתפקוד הכתף עד כדי מצב דמוי שיתוק של הכתף (Pseudoparalysis )  ואף כאב מינורי.

כיצד מאובחן קרע בשרוול המסובב?

אבחנה של קרע בגידי השרוול המסובב תתחיל באנמנזה מפורטת ומדויקת לגבי נסיבות התחלת הכאב, האם היתה חבלה כלשהי, משך זמן התלונות. יש חשיבות רבה לגילו של המטופל, עיסוקו או רמת הפעילות הגופנית שלו וכן מקצועו של המטופל גם כגורם סיכון לקרע אך בעיקר לצורך התאמת הטיפול.

בהמשך לכך, מבצע הרופא בדיקה גופנית כללית לכתף וכן מבחנים מתאימים לאבחנה של קרע בגידי שרוול המסובב. קיימים מבחנים רבים בבדיקה גופנית על מנת לנסות ולאבחן באופן מדויק באם קיים קרע  ואיזה גיד מעורב. ככלל, לכל רופא מומחה קיימים מספר מבחנים מועדפים לביצוע , אשר על פי ניסיונו עומדים בהתאמה טובה לאבחנה של קרע ולאבחנה מבדלת של מצבים נוספים דומים.

בדיקה גופנית כוללת בדיקת טווחי התנועה והשוואה לכתף הנגדית.

מבחני צביטה של הכתף- Neer Test , Hawkin’s test .

מבחנים לבדיקת גידי שרוול מסובב-

  • Empty can Test / Jobe Test – לגיד הסופראספינטוס.
  • Gerber Lift Off , Napoleon Test , Bear Hug Test – מבחנים לגיד סבסקפולריס.
  • External Rotation Resistance ,, External rotation Lag Sign

         Horn Blowers – לגידי הטרנס מינור ואינפראספינטוס.

בנוסף וכהשלמה לבדיקה הגופנית יש לבצע בדיקות הדמיה בהתאם לממצאים-

צילום רנטגן- נותן מידע לגבי רמת השחיקה של המפרק, קיימים סימנים עקיפים לקרעים מסיביים בגידי השרוול, כמו כן ניתן לראות הסתיידויות בגידים במידה ויש.

אולטראסאונד US – בדיקה זו זמינה וזולה. בדיקת האולטראסאונד מדויקת מאוד באבחנה של קרעים מלאים בגידי השרוול המסובב, ופחות מדויקת בקרעים חלקיים. חסרונה העיקרי של הבדיקה הוא היותה בדיקה שתלויה באדם המבצע, והיא ניתנת לפרשנות לעיתים.

בדיקת MRI יעילה מאוד באבחנה של קרעים בגידי השרוול המסובב, בקרעים חלקיים ומלאים ברמת דיוק של מעל ל 95%. בנוסף לכך, בדיקה זו יעילה מאוד גם באפיון הקרע, הערכת דרגת הקרע, הערכת הנסיגה של הגיד מנקודת החיבור-רטרקציה, וכן הערכה באם כבר קיימים שינויים שומניים ואטרופיה של הגיד. פרמטרים אלו חשובים לרופא, על מנת להעריך את היכולת לתיקון והערכת הצלחת תיקון כזה ככל שיידרש.

כיום, ישנה גם בדיקת CT ארתרו- עם הזרקת חומר ניגוד לכתף- עם דיוק רב באבחנה של קרעים בגידי השרוול המסובב.

מהו הטיפול הניתן במקרה של קרע בשרוול המסובב?

הטיפול בקרע בשרוול המסובב נקבע בהתאם לתלונות ומגבלות המטופל, בהתאם להיקף הקרע, לשיקול דעתו של הרופא ולהעדפות המטופל.

באופן כללי בקרעים על רקע ניווני וללא חבלה- לרוב יעשה תחילה ניסיון של טיפול שמרני.

במצבים של קרע חלקי- ניתן לבחור בטיפול השמרני, המבוסס על נטילת תרופות אנטי דלקתיות, זריקות סטרואידים וטיפול פיזיותרפי. טיפול זה עשוי להפחית מאוד את הכאב ולהחזיר חלק ניכר מכושר התנועה שאבד. יחד עם זאת, טיפול זה אינו מתקן את הקרע בגיד, מה שעלול להוביל לחזרה של הכאבים ואף להחמרה של הקרע והתקדמותו עם הזמן, ובמידה שאכן כך המצב-מומלץ לבצע ניתוח לתיקון הקרע. הדבר נכון בעיקר בקרעים חלקיים המערבים למעלה ממחצית עובי הגיד.

במקרים של קרע מלא- על רקע נווני, ובגיל מעל ל 60, גם כאן פעמים רבות  יעשה ניסיון טיפול שמרני. יחד עם זאת יש לזכור כי כאשר מדובר בקרע מלא, אין החלמה ספונטנית של הקרע.  מטרתו של הטיפול השמרני היא להקל על הכאב ובכך לשפר את התפקוד. הקרע נותר בעינו במקרה הטוב ולעיתים, עם הזמן, תתכן החמרה בדרגת הקרע מבחינת גודלו ודרגת הנסיגה ממקום החיבור, מה שמוביל גם להחמרה בכאבים וגם להגבלה משמעותית בתפקוד. ולכן, גם בטיפול שמרני מוצלח, יש לבצע מעקב על מנת לראות באם ישנה החמרה.  ניסיון הטיפול השמרני יעשה למשך של בערך עד כ 3 חודשים. מעבר לכך לרוב לא יחול שיפור בטיפול שמרני.

כאשר טיפול שמרני נכשל, יש לשקול התערבות וניתוח לתיקון הקרע.

במקרים של מטופלים מבוגרים הסובלים מקרע מסיבי של הגידים, או קרעים ישנים שקרוב לוודאי לא ניתן לתקן בעזרת ניתוח, קיימת האפשרות להחלפת המפרק באמצעות שתל מכאני ייעודי, שמייתר את הצורך בגידים הקרועים- Reverse Shoulder ,  או לחלופין במצבים ייחודיים ניתוח החדרת בלון שנועד לשמר את המפרק ולמנוע הדרדרות.

מהצד השני – כאשר מדובר בקרע מלא  בגיל צעיר על רקע חבלה , הגישה שונה לחלוטין. כאן אין מקום בדרך כלל לטיפול שמרני, השאיפה היא לבצע ניתוח לתיקון הקרע מוקדם ככל הניתן, וזאת מתוך הנחה כי מדובר בגיד בעל איכות טובה עם סיכויי החלמה גבוהים לתיקון ובכך להחזיר את המטופל לרמת תפקוד כפי שהייתה טרם הניתוח.

כיצד מבוצע ניתוח לתיקון קרע בשרוול המסובב?

בעבר ניתוח לתיקון קרע בשרוול המסובב  נעשה בשיטה פתוחה. כיום לרוב הניתוח מבוצע  בשיטה הארתרוסקופית, בהרדמה מלאה, ואורך כ60-90 דקות. הניתוח מבוצע דרך מספר חתכים קטנים סביב הכתף,  דרכם מוחדר סיב אופטי עם מצלמה וכן מכשירים כירורגיים קטנים. באופן כזה מבוצעת הערכה מלאה ומדויקת מפרק הכתף וגידי השרוול המסובב.

בתהליך הניתוח, מבצע הרופא ניקוי של הרקמות הדלקתיות, תפירה וקיבוע מחדש של הגיד הקרוע לנקודת החיבור בראש עצם הזרוע.  ככל שנדרש, מבוצע גם שיוף של זיזים גרמיים העשויים לפגוע בשלמות התיקון ולגרום לקרע חוזר, תהליך המכונה אקרומיופלסטיה Acromioplasty- .

קיבוע ותפירת הגיד מבוצעת באמצעות עוגנים זעירים עם חוטים. העוגנים עשויים חומר נספג או חומר מתכתי, ובשני המקרים אין צורך להוציאם לאחר הניתוח.

תמונה: מבט בארתרוסקופיה לאחר ניתוח תיקון קרע של גידי השרוול המסובב על ידי עוגנים.

מהו תהליך ההחלמה מהניתוח?

תהליך ההחלמה מניתוח לתיקון קרע בשרוול המסובב הנו מורכב ותובעני ועשוי להימשך כ 6 חודשים עד שנה. על הרופא להדריך היטב את המטופל לקראת השיקום הצפוי ולבצע התאמת ציפיות מלאה.

במהלך ששת השבועות הראשונים לאחר הניתוח, הכתף תהיה מקובעת מתלה צוואר לקיבוע הכתף ומניעת עומס ותנועות חדות. לאחר החלמה ראשונית של פצע הניתוח, יתחיל המטופל טיפול בפיזיותרפיה שיימשך 3-6 חודשים, ורק כעבור שנה יוכל המטופל לחזור לכושר תנועה מלא של הכתף.

pic24
דילוג לתוכן