הקדמה:
הרצועה הקדמית הצולבת ACL- Anterior Cruciate Ligament , היא אחת מארבע רצועות עיקריות בברך ולה תפקיד חשוב במתן יציבות למפרק הברך, במישור הקדמי.
בשנים אחרונות , באופן כללי אנו עדים לעליה בשכיחות פציעות הספורט ובכלל זה גם עליה בשכיחות של קרע רצועה קדמית צולבת בברך.
על מנת לשוב לפעילות גופנית, רבים מהחולים נזקקים לניתוח שחזור רצועה צולבת קדמית.
מבנה מפרק הברך
מפרק הברך הינו המפרק בין עצם הירך (פמור) ועצם השוק (טיביה). מפרק הברך מוגדר כמפרק סינוביאלי – בעל מעטפת סינוביאלית עם חלל בין עצמות המפרק ובכך מתאפשרת תנועה חופשית.
קצות העצם של הירך ושוק במפרק, מצופים בשכבות סחוס. תפקיד הסחוס הינו להגן על קצות העצם תוך יצירת משטח חלק בעל מקדם חיכוך נמוך המאפשר תנועה חלקה של הברך.
למפרק הברך יש שני מניסקוסים- סהרונים: מניסקוס פנימי (מדיאלי) ומניסקוס חיצוני (לטרלי). המניסקוסים עשויים מרקמת חיבור סחוסית ותפקידם הינו בבלימת זעזועים בברך, תנועה של הנוזל בברך והינם בעלי תפקיד משני ביציבות של הברך.
למפרק הברך יש ארבע רצועות עיקריות:
2 רצועות צולבות- רצועה קדמית, רצועה אחורית
2 רצועות צדדיות – רצועה פנימית- מדיאלית ורצועה חיצונית- לטרלית.
הרצועה הצולבת הקדמית מחברת בין עצם הירך הפמור ובין עצם השוק הטיביה. היא מורכבת משני גדילים קדמי מדיאלי Anteromedial , ואחורי לטרלי Posterolateral .
פציעת רצועה קדמית צולבת ACL
קרע ברצועת acl(רצועה קדמית צולבת), הינה הפציעה הרצועתית השכיחה ביותר בברך ואחת מפציעות הספורט השכיחות ביותר.
פציעה זו, שכיחה בקרב אנשים אשר מבצעים פעילות ספורט ובעיקר פעילות הכרוכה בשינויי כיוון חדים ותנועות סיבוביות (כגון טניס, כדורסל, סקי וכד). כמו כן קרע ACL יתכן גם בפעילות שאינה פעילות ספורט כמו נפילה מגובה עם סיבוב של הברך, תאונות ועוד.
כאמור, הפציעה לרוב מתרחשת במנגנון של חבלה סיבובית לברך, חלק מהחולים מתארים את הרגע בו רצועה בברך נקרעה בליווי מעין רעש ‘POP’ שנשמע בעת החבלה, הופעה של נפיחות תוך זמן קצר (עד מס’ שעות) בברך וכן כאבים והגבלה בתנועה.
בהמשך לאחר חלוף השלב החריף ישנן תלונות המעידות על אי יציבות בברך וחוסר היציבות מקשה על התפקוד ועל ביצוע פעילות גופנית.
התיאורים השכיחים הם: “הברך בורחת מהמקום”…. ” מעידות חוזרות”…. “חולשה של הברך”…. “חוסר שליטה על הברך”…
אבחנה של קרע ברצועה
האבחנה של קרע ברצועה מתבססת על בדיקה גופנית אשר מבוצעת על ידי אורתופד מומחה, וכן על ידי בדיקות עזר על פי הצורך.
הרופא ירצה לדעת פרטים לגבי מנגנון הפציעה, פציעות קודמות בברך אם היו, וכן גם מהן התלונות הנוכחיות אשר מפריעות לחולה.
בבדיקה הגופנית הרופא יבצע בדיקה כללית של הברך וכן בדיקות לאבחנה של נזק למניסקוס או לסחוס ובדיקות להערכת מידת היציבות של הברך.
המבחנים בבדיקה הגופנית להערכת היציבות נקראים- מבחן מגירה קדמית Anterior Drawer Test, מבחן לחמן ,Lachman’s Tesומבחן הפיבוט שיפט Pivot Shift Test על בסיסם הרופא יתרשם באם הברך אינה יציבה והאם להערכתו יש צורך בביצוע בדיקות הדמיה נוספות לקבלת תמונה מדויקת יותר של מצב הברך ורמת הפגיעה בה.
בדיקות ההדמיה שעומדות לעזרת הרופא באבחנה
- צילום רנטגן- בצילום רנטגן לא ניתן לראות רצועות ומניסקוסים אך חשוב מאוד לבצע צילומי רנטגן וזאת על מנת להתרשם מנזקים נוספים בברך, שבר תלישה, סימנים עקיפים ורמזים לקיום של פציעה של הרצועות בברך.
- לרוב האבחנה של קרע מלא של רצועה צולבת בברך (קדמית) מתבצע בבדיקת ה MRI
לרוב האבחנה של קרע ברצועה צולבת מתבצע בבדיקת ה MRI –
טיפול ראשוני בקרע רצועה קדמית צולבת
מטרתו של הטיפול הראשוני בקרע הינה הורדת הנפיחות ושחזור טווח התנועה של המפרק.
הטיפול הראשוני נקרא RICE – Rest, Ice, Cold, Elevation
- מנוחה- בימים הראשונים שלאחר הפגיעה יש להימנע מפעילות, דריכה לפי היכולת בלבד.
- קירור מקומי- להפחתת התגובה הדלקתית והורדת הנפיחות.
- קומפרסיה- לעיתים מוסיפים חבישה אשר מסייעת בהורדת הנפיחות.
- רגל מורמת- שלב זה בטיפול נמשך לרוב עד כ- 3 שבועות ולאחריו מתבצעת הערכה חוזרת של המטופל על ידי האורתופד. בהמשך, יש להתחיל בתרגילים לשיפור טווח התנועה של המפרק וחזרה לתפקוד יומיומי.
במידה וקיימת פגיעה ביותר מרצועה אחת בברך ויש אי יציבות ניכרת בברך ניתן להשתמש במחוך- BRACE לייצוב של הברך ואספקת התמיכה הנחוצה.
האם צריך ניתוח?
ההחלטה לגבי המשך הטיפול והאם יש צורך בניתוח הינה אינדיבידואלית והיא ”נתפרת” בהתאם לכל חולה ומצבו הספציפי. יש להביא בחשבון את גילו של החולה, עיסוקו, סגנון החיים ובעיקר האם יש אי יציבות ניכרת בברך והאם יש פציעות נלוות.
גיל- בעבר ניתוח לשחזור רצועה קדמית צולבת בוצע באנשים ספורטאים וצעירים בלבד . לאחרונה בעקבות העלייה בתוחלת החיים, ופעילות הפנאי גם בגילאים מבוגרים יותר, ובעיקר הודות לשיפור בטכניקה הניתוחית ובתוצאות – ישנן הוכחות בספרות הרפואית כי ניתוח גם בגילאים מבוגרים יותר (אף מעבר לגיל 60) מניב תוצאות מצוינות עם חזרה לתפקוד מלא.
נקודות נוספות חשובות בקבלת החלטה לגבי acl ניתוח ברך והצורך בו:
דרגת הפעילות הגופנית אליה שואף המטופל להגיע בהמשך
דרגת אי היציבות- האם חוסר יציבות בא לידי ביטוי בפעילות שגרתית או רק בפעילות גופנית מאומצת.
למרות התוצאות המצוינות של ניתוח שחזור רצועה קדמית צולבת , עדיין יש חולים שאינם פעילים מאוד מבחינה גופנית, אינם מעוניינים לחזור לפעילות ספורט או לחלופין אינם חשים באי יציבות של הברך- בחולים אלו ניתן לשקול טיפול שמרני בלבד.
חשוב לדעת: אירועים חוזרים של אי יציבות בברך בעקבות קרע רצועה קדמית צולבת יכולים לגרום לנזקים משניים בברך כגון: פגיעה סחוסית, נזקים למניסקוס ושינויים שחיקתיים בעתיד.
יחד עם זאת, בספרות הרפואית עדיין אין מספיק נתונים באם ניתוח לשחזור רצועה קדמית צולבת אכן מונע שינויים שחיקתיים ומהווה תפקיד מניעתי שיש לקחת בחשבון.
ניתוח שחזור רצועה קדמית צולבת
במידה והוחלט על ניתוח שחזור רצועה– נדרשת הכנה לניתוח מבחינה גופנית ומבחינה מנטלית.
- הכנה גופנית: מומלץ לבצע את הניתוח לאחר ירידה של הנפיחות באזור הפגיעה ובחלוף השלב החריף של הפציעה, כאשר שוקם טווח התנועה של הברך וההליכה שבה להיות תקינה. כאמור שלב זה לעיתים עשוי להתארך למספר שבועות ויותר, מה שדורש סבלנות. כמו כן, מומלץ לבצע פיזיותרפיה להכנה לקראת ניתוח שחזור לחיזוק השרירים של הברך. דבר זה מאפשר שיקום טוב יותר לאחר הניתוח.
חשוב ליידע את הרופא לגבי:
- מחלות רקע
- רגישות לתרופות
- טיפול תרופתי קבוע
- ניתוחים בעבר
- אירועים של קרישת דם בעבר
לאחר ניתוח תיקון הרצועה יש צורך בביצוע שיקום פיזיותרפי האורך מספר חודשים (כ 9 חודשים) עד לחזרה לפעילות גופנית ספורטיבית מלאה. הדבר דורש משמעת עצמית, התמדה ושיתוף פעולה עם הצוות הרפואי. לפיזיותרפיה יש משקל ארי בשיקום תקין והיא חיונית להשלמת ההליך כולו על הצד הטוב ביותר.
- הרדמה: לפני הניתוח חשוב להיות בצום של 6 שעות לפחות (לרוב מדובר בהפסקת אוכל ושתייה החל מחצות הלילה לפני הניתוח) – כאשר חל איסור לשתות או לאכול. לכך יש חשיבות רבה ביותר על מנת למנוע אפשרות של סיבוכי הנשמה במהלך הניתוח. נושא זה הינו באחריות המטופל!!!
ניתוח שחזור ACL מבוצע בהרדמה כללית או הרדמה אזורית (ספינלית- שהיא זריקה בגב) וזאת בהתאם להחלטתו של הרופא המרדים ועל בסיס מצבו של המטופל.
כיצד מתבצע הניתוח?
יש מספר טכניקות מקובלות בעולם לביצוע ניתוח שחזר רצועה קדמית צולבת. לרוב לכל מנתח ישנה שיטה מועדפת עליו על פי ניסיונו והבנתו.
עד לאחרונה מקובל היה להניח כי רצועה קדמית צולבת אינה ניתנת לתיקון ולכן בניתוח מתבצע שחזור של הרצועה. לשם כך יש למעשה להשתיל רצועה חדשה במקום זו הקרועה.
לאחרונה ישנן עדויות שהולכות ומצטברות לכך שבתנאים מסוימים, ניתן גם לתקן את הרצועה הקרועה. מקרים אלו עדיין אינם שכיחים ונדרש עדיין זמן על מנת לראות תוצאות ארוכות טווח.
להכנת שתל של רצועה יש מספר מקורות אפשריים:
- מקור אחד הוא משתל עצמי- הנקרא אוטוגרפט. אוטוגרפט הוא שתל אשר נלקח מגופו של החולה עצמו. ברוב ניתוחי שחזור רצועה קדמית צולבת בעולם כיום נעשה שימוש בשתל עצמי. במקרים של שימוש בשתל עצמי -קיימים מחקרים רפואיים המראים כי מבחינה תפקודית אין השפעה והפרעה לתפקוד בגין לקיחת השתל.
לשימוש בשתל עצמי יש יתרון משמעותי שמתייחס להסתגלות הגוף לעצם שמושתל בגופו מבחוץ. כאשר מדובר על שתל זר, ההסתגלות אינה מחייבת ועלולה להיווצר דחייה. עם זאת, כאשר מדובר על חלק של הגוף עצמו, למעשה לא מדובר על עצם זר, אלא על עצם שמוכר לגוף, ולכן סכנת הדחייה פוחתת.
- שתל עצמי של גיד פיקה- שימוש בשליש אמצעי של גיד הפיקה עם גלילי עצם – BONE PATELLAR TENDON BONE
יתרונות: קיבוע חזק, השתל החדש חזק לפחות כמו השתל המקורי ואף חזק יותר תהליך איחוי הרצועה מהיר וחזק יותר עקב חיבור עצם לעצם.
חסרונות: כאבים בקדמת הברך באזור לקיחת השתל, פגיעה בגיד הפיקה, אם כי לרוב יש החלמה מלאה, סיכון לשבר של הפיקה- נדיר
- שתל עצמי גידי ההמסטרינג: שימוש בגידי ההמסטרינג נעשה מאוד נפוץ בעולם בשנים אחרונות. שימוש בגידים SEMI T , GRACILIS , כאשר לאחר קיפולים נוצרים 4 סיבים.
בשנים אחרונות, התפתחו שיטות קיבוע מתקדמות של גידי ההמסטריג על ידי ברגים נספגים, פינים נספגים, כפתורי מתכת הנותנים קיבוע חזק ולמעשה שתל שהוא חזק יותר מהרצועה המקורית.
יתרונות: בטכניקת ניתוח זו ובשונה מהקודמת, אין כאבים בקדמת הברך וההחלמה מאזור לקיחת השתל מהירה יותר.
חסרונות: תהליך איחוי של גיד לעצם הינו איטי יותר. שלא כמו גיד פיקה גידי ההמסטרינג אינם גדלים מחדש. אובדן הכוח של פעולת ההמסטרינג היא ב כ 10% לערך- אם כי ברוב המכריע של המקרים הדבר אינו מורגש כלל.
- הכנת שתל ממקור המסטרינג- שתל עצמי אוטוגרפט.
מקור נוסף להפקת השתל יכול להיות – גידים ממקור אחר- ניתן להשתמש גם בשתל עצמי ממקורות נוספים כגון גיד הארבע ראשי לדוגמה. בנוסף ניתן להשתמש בשתל מגוף אחר, כלומר שתל מתורם – אלוגרפ. שימוש בשתל מתורם יתבצע כאשר לא ניתן להשתמש בשתל עצמי מסיבות שונות, כאשר יש פגיעה במספר רצועות, בניתוחים חוזרים ולעיתים על פי העדפת מטופל.
כאן ניתן להשתמש בגידי אכילס, גיד פיקה, המסטרינג ועוד. הגידים מגיעים מבנקי רקמות ברחבי העולם, לאחר תהליכי עיקור וסטריליזציה ותהליכי שימור קפדניים. לרוב יש עדיפות לשתלים שלא עברו הקרנה בתהליך זה.
שיטות הקיבוע וטכניקת ההשתלה זהות בשתלים מתורם לאלו של שתל עצמי.
יתרונות: אין בעיות של לקיחת שתל עצמי כמו כאבים, פגיעה תפקודית וכדומה זמן הניתוח יכול להיות מהיר יותר.
חסרונות: בספרות הרפואית מתואר סיכון נדיר ביותר להעברת זיהום מהתורם. אם כי בטכניקות הסטריליזציה והשימור המודרניות סיכון זה מעשית כמעט ולא קיים. ישנה בעיה בזמינות של שתלים מעין אלו עקב חסרון בתרומות .
כדאי לדעת: שימוש בשתל מלאכותי היה מקובל לפני שנים רבות- בשנות ה 70. אולם השתלים המלאכותיים נכשלו ולא היו מוצלחים. כיום כמעט ולא נעשה שימוש בשתל מלאכותי. המחקר בחיפוש אחר שתל מלאכותי מתאים עדיין נמשך.
סיכונים וסיבוכים
- זיהומים- הסיכון לכך נדיר מאוד . במהלך הניתוח ולאחריו ננקטים כל האמצעים להפחתת סיכון זה כמו שימוש בטכניקות סטריליות, טכניקה ניתוחית נאותה ומתן אנטיביוטיקה לפני ואחרי הניתוח.
- קרישת דם- DVT – יצירה של קריש דם בוורידים העמוקים. מניעה מתבצעת על ידי הפעלה מוקדמת של הגפה , חבישות לחץ ולעיתים לעיתים במצבי סיכון ידועים נזקקים לטיפול תרופתי מונע.
- קישיון של הברך והגבלה בתנועה- עקב הצטלקויות תוך פרקיות. מצב המכונה בשפה המקצועית – “ארתרופיברוסיס”. הפעלה מוקדמת של הברך מסייעת במניעה של סיבכוך זה.
- פגיעה בכלי דם
- פגיעה עצבית
- כשל של השתל והמשך אי יציבות
אשפוז ושיקום ראשוני
לאחר הניתוח החולה מועבר להתאוששות ולפי סוג ההרדמה, תהליך ההתאוששות מהרדמה אורך כמספר שעות.
ברוב המקרים החולה מועבר למחלקה למשך אשפוז של יממה או שתיים, לפי הצורך.
כבר בשעות ראשונות לאחר ניתוח ניתן להתחיל הפעלה של הברך, מותרת לרוב הליכה בדריכה מלאה אלא אם כן המנתח הורה אחרת. למחרת הניתוח החולה מקבל הדרכה מצוות הפיזיותרפיה לגבי הליכה, דריכה, תרגילים עצמים שיש לבצע בבית.
החולה מקבל הדרכה לגבי ההתנהגות בבית, לרוב מומלץ על מנוחה, הפעלה של הברך , קירור מקומי ודריכה על פי היכולת.
הוראות להחלמה בבית
לשמור על פצע יבש למשך כ- 10 ימים.
חשוב לדעת:
לרוב נפיחות בברך לאחר ניתוח שחזור רצועה הינה נורמאלית אך יש לידע את הרופא במקרים הבאים: היווצרות אודם, חום כללי או מקומי, הפרשה מפצע הניתוח , החמרה ניכרת בנפיחות והחמרה ניכרת בכאב.
כעבור כ- 10 ימים החולה מגיע למרפאה לביקורת ראשונה ולהוצאת תפרים.
לאחר מכן החולה מתחיל בתהליך השיקום לאחר שחזור רצועה קדמית צולבת.
לרוב לאחר 10 ימים עד 3 שבועות לאחר הניתוח החולה מסוגל להתהלך באופן חופשי כמעט ללא כאב.
שיקום בפיזיותרפיה לאחר הניתוח
השיקום מתבצע על פי פרוטוקול בינלאומי לשיקום מואץ לאחר ניתוח שחזור רצועה קדמית צולבת, המקובל על ידי רוב מנתחי הברך בעולם.
השיקום מתבצע בהדרכה ופיקוח של פיזיוטרפיסט ולמעשה מהווה חלק חשוב ביותר ובלתי נפרד בהצלחה של הניתוח.
הצלחת הניתוח תלויה בביצוע שיקום מוצלח על פי הפרוטוקול.
השיקום מחולק לשלבים כאשר מעבר בין השלבים מתבצע בהנחיה של הפיסיותרפיסט בלבד ובתאום עם הנחיות הרופא המנתח.
חזרה לתפקוד מלא ופעילות גופנית מלאה לרוב לאחר 6-9 חודשים לאחר הניתוח.
ד“ר תבור חובב הוא אורתופד מומחה לניתוחי ארתרוסקופיה של הברך והכתף וטיפול בפציעות ספורט נפוצות ומנהל היחידה לניתוחי ארתרוסקופיה ופציעות ספורט בבית החולים קפלן.
ד”ר חובב, הוא בוגר בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית הדסה בירושלים ועבר את ההתמחות בכירורגיה אורתופדית, בבית החולים “אסף הרופא” תחת הדרכתם של פרופ’ הלפרין וד”ר גבי אגר.
ד”ר חובב מאמין בהתאמה אישית של הטיפול הנכון למטופל, תוך התחשבות ברמת הפעילות הגופנית שלו טרם הפציעה והרצון לחזור מוקדם ככל הניתן לרמת פעילות זו.
ד”ר חובב דוגל בהענקת טיפול בשקיפות מלאה, אמינה, מדויקת ומקצועית למטופליו ובזמינות מלאה ומתן מענה מהיר לכל שאלה לפני הטיפול ובמהלך השיקום אחריו.
להזמנת תור אצל אצל ד”ר חובב ולקבלת מידע נוסף צלצלו לטלפון מספר 073-3300100 או לטלפון מספר 08-9702314.
